Puntuaciones Clave para Detectar Sepsis

La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección. Afecta a millones de personas en todo el mundo anualmente y presenta una alta tasa de mortalidad, lo que subraya la urgencia de su reconocimiento y tratamiento tempranos. Identificar la sepsis rápidamente, idealmente en las primeras horas, es fundamental para mejorar los resultados del paciente. Para lograrlo, se han desarrollado diversas herramientas de cribado que buscan identificar a los pacientes en riesgo en etapas iniciales.

A score of ≥2 indicates suspected sepsis. The SIRS score includes the following criteria: heart rate >90 beats/minute, respiratory rate >20 breaths/minute or PaCO2 <32 mmHg, white blood cell count <4000 or >12000 cells/mm³, and temperature <36 °C or ≥38 °C.[/caption]

Herramientas de Detección Temprana de Sepsis

Existen varias puntuaciones y marcadores utilizados tradicionalmente para el cribado de sepsis. Entre ellos se encuentran el score SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), el quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA), el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), el National Early Warning Score (NEWS) y el Modified Early Warning Score (MEWS).

El score qSOFA fue introducido en las guías Sepsis-3 de 2016 como una herramienta de cribado. Consiste en tres criterios: una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) inferior a 15, una frecuencia respiratoria igual o superior a 22 respiraciones por minuto y una presión arterial sistólica igual o inferior a 100 mmHg. Si se cumplen dos o más de estos criterios, el resultado del qSOFA se considera positivo, lo que predice un mayor riesgo de mortalidad y una estancia prolongada en la UCI en pacientes con sospecha de sepsis.

El score SIRS incluye criterios como frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto o PaCO₂ inferior a 32 mmHg, recuento de glóbulos blancos inferior a 4000 o superior a 12000 células/mm³, y temperatura inferior a 36 °C o igual o superior a 38 °C. Se considera sepsis cuando se cumplen al menos dos de estos criterios.

El NEWS es utilizado en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido y asigna puntuaciones a siete parámetros fisiológicos: frecuencia respiratoria, SpO₂, administración de oxígeno, temperatura, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca y nivel de conciencia. Una puntuación más alta indica un mayor riesgo de deterioro del paciente. Una puntuación de ≥7 indica alto riesgo.

El MEWS asigna puntos a frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, nivel de conciencia y temperatura, con un máximo de 14 puntos. Una puntuación de ≥7 activa el Sistema de Respuesta Rápida.

Además de estas puntuaciones basadas en signos vitales y parámetros de laboratorio, se utilizan marcadores como los niveles de lactato en sangre. El nivel de lactato es un marcador bien establecido asociado con la gravedad de la sepsis.

Una herramienta más reciente mencionada es el tiempo de llenado capilar cuantitativo (Q-CRT). A diferencia del tiempo de llenado capilar tradicional, que es subjetivo, el Q-CRT busca una medición objetiva utilizando un dispositivo basado en un oxímetro de pulso. Se ha informado que el Q-CRT se correlaciona con los niveles de lactato y ofrece una forma no invasiva de evaluar la perfusión periférica.

Limitaciones de las Herramientas Individuales

Aunque herramientas como el qSOFA, NEWS y MEWS han demostrado capacidad predictiva, no están exentas de limitaciones cuando se usan de forma aislada. Las guías Sepsis-3 de 2016 recomendaron el qSOFA, pero estudios posteriores no respaldaron su uso como única herramienta de cribado debido a su baja sensibilidad. La baja sensibilidad del qSOFA significa que puede no identificar muchos casos de sepsis, especialmente aquellos que no presentan hipotensión a pesar de tener otros signos de disfunción orgánica o taquipnea sin alteración de la conciencia, como se observó en pacientes con neumonía.

Las guías Surviving Sepsis Campaign (SSCG) de 2021 desaconsejan basarse únicamente en el qSOFA para el cribado de sepsis o shock séptico, recomendando en su lugar el uso de SIRS, NEWS o MEWS, además de la medición de lactato. El score SIRS, por su parte, mostró una menor capacidad predictiva en el estudio, con un área bajo la curva (AUC) de aproximadamente 0.6. Además, el SIRS puede tener una alta tasa de falsos positivos, ya que la fiebre por sí sola puede causar taquicardia, cumpliendo dos criterios de SIRS sin que necesariamente haya sepsis con disfunción orgánica.

Aunque NEWS y MEWS tuvieron AUCs más altos que el qSOFA solo, sus sensibilidades fueron menores que las combinaciones estudiadas, lo que sugiere que, si bien son mejores predictores que el qSOFA individual, aún pueden no ser óptimos para el cribado temprano y completo.

La Promesa de las Combinaciones de Herramientas

Ante las limitaciones de las herramientas individuales, surge la pregunta de si combinar diferentes marcadores podría mejorar la precisión diagnóstica temprana de la sepsis. El estudio analizado evaluó precisamente esto, comparando la capacidad predictiva de herramientas individuales y ocho combinaciones de las herramientas existentes (qSOFA, SIRS, NEWS, MEWS) con Q-CRT o niveles de lactato en pacientes con sospecha de infección en el servicio de urgencias.

Los hallazgos indicaron que la combinación de herramientas tradicionales con marcadores adicionales como Q-CRT y lactato mejora significativamente la sensibilidad y la especificidad en la detección temprana de la sepsis. Esta estrategia busca compensar las deficiencias de las herramientas usadas de forma aislada, particularmente la baja sensibilidad del qSOFA.

Resultados Clave del Estudio sobre Combinaciones

El estudio retrospectivo multicéntrico encontró que, si bien el qSOFA, NEWS y MEWS mostraron AUCs individuales elevados (>0.8), la sensibilidad del qSOFA fue limitada (66.7%). Q-CRT y lactato tuvieron AUCs moderados (>0.7). El SIRS tuvo la menor capacidad predictiva con un AUC de aproximadamente 0.610. Las diferencias en la capacidad predictiva entre qSOFA y SIRS fueron significativas.

Sin embargo, al combinar las herramientas, se observaron mejoras notables. Las combinaciones de qSOFA con Q-CRT o lactato fueron las más destacadas. La combinación qSOFA+Q-CRT resultó en un AUC de 0.821, una sensibilidad del 83.3% y una especificidad del 81.4%. La combinación qSOFA+lactato arrojó un AUC de 0.844, una sensibilidad del 87.5% y una especificidad del 81.4%.

Solo estas dos combinaciones (qSOFA+Q-CRT y qSOFA+lactato) lograron superar el 80% tanto en sensibilidad como en especificidad, lo que las posiciona como superiores a las herramientas individuales para el cribado. Aunque NEWS y MEWS tenían altos AUCs solos, añadir Q-CRT o lactato mejoró su sensibilidad y especificidad, pero sin superar el umbral del 80% en ambos parámetros, a diferencia de las combinaciones con qSOFA.

En contraste, las combinaciones basadas en el score SIRS (SIRS+Q-CRT, SIRS+lactato) mostraron una mejora limitada en el AUC (manteniéndose alrededor de 0.6) y, notablemente, una baja especificidad, por debajo del 40%. Esto refuerza la idea de que el SIRS, incluso combinado, tiene limitaciones significativas como herramienta de cribado para la sepsis con disfunción orgánica.

La mejora en sensibilidad y especificidad con las combinaciones de qSOFA probablemente se deba a que Q-CRT y lactato identifican casos de sepsis que no son detectados únicamente por el qSOFA, haciendo que el enfoque combinado sea más fiable para el uso clínico.

Q-CRT y Lactato: Complementos Valiosos

La incorporación de Q-CRT y lactato a las herramientas de cribado existentes parece ser clave para mejorar la detección temprana. Los niveles elevados de lactato son marcadores bien establecidos de la gravedad de la sepsis y se recomiendan en las guías SSCG. Su medición es parte fundamental del manejo inicial de la sepsis.

Por otro lado, el Q-CRT ofrece una evaluación objetiva y no invasiva de la perfusión periférica, un aspecto importante en la fisiopatología de la sepsis y el shock. Su capacidad para correlacionarse con los niveles de lactato sugiere que puede ser un indicador útil, especialmente en entornos donde la medición de lactato puede no ser tan rápida o accesible. La combinación de la evaluación clínica (qSOFA) con marcadores de perfusión (Q-CRT) o metabólicos (lactato) parece ofrecer una visión más completa del estado del paciente.

Impacto Clínico y Futuro

Los hallazgos de este estudio sugieren que la integración de combinaciones como qSOFA+Q-CRT o qSOFA+lactato en los protocolos clínicos de urgencias podría tener un impacto significativo al facilitar una intervención más oportuna y, en consecuencia, reducir la mortalidad asociada a la sepsis. Una detección más precisa y temprana permite iniciar tratamientos esenciales (como antibióticos y reanimación con fluidos) con mayor rapidez.

Sin embargo, es importante señalar que este estudio tuvo limitaciones, incluyendo su diseño retrospectivo y un tamaño de muestra relativamente pequeño. Por lo tanto, se necesitan estudios prospectivos y con cohortes más grandes en diversos entornos clínicos para validar completamente la efectividad y generalizabilidad de estas combinaciones. A pesar de esto, los resultados son prometedores y proporcionan una base sólida para explorar enfoques de cribado integrados en el manejo de la sepsis.

Tabla Comparativa de Rendimiento

La siguiente tabla resume la capacidad predictiva (AUC, sensibilidad y especificidad) de algunas herramientas individuales y las combinaciones más prometedoras para la detección de sepsis, basándose en los resultados del estudio:

Preguntas Frecuentes sobre el Cribado de Sepsis

¿Qué es una puntuación de cribado de sepsis?

Una puntuación de cribado de sepsis es una herramienta clínica que utiliza un conjunto de criterios fisiológicos o de laboratorio para identificar a los pacientes con sospecha de infección que tienen un alto riesgo de desarrollar sepsis o tener malos resultados. Su objetivo es facilitar la detección temprana para iniciar el tratamiento rápidamente.

¿Por qué el qSOFA solo no es suficiente para el cribado?

Aunque el qSOFA es útil para predecir el riesgo de mortalidad en pacientes con sospecha de infección, varios estudios han demostrado que tiene una baja sensibilidad como herramienta de cribado. Esto significa que puede no identificar a una proporción significativa de pacientes con sepsis, especialmente aquellos que no presentan los tres criterios (GCS <15, frecuencia respiratoria ≥22, presión arterial sistólica ≤100 mmHg) al inicio, lo que podría retrasar el diagnóstico y tratamiento.

¿Cómo mejora la combinación de qSOFA con Q-CRT o lactato la detección?

La combinación de qSOFA con Q-CRT (tiempo de llenado capilar cuantitativo) o lactato mejora tanto la sensibilidad como la especificidad del cribado. Q-CRT y lactato son marcadores de perfusión y estado metabólico que pueden indicar disfunción orgánica o shock incluso en ausencia de los criterios completos del qSOFA. Al combinarlos, se pueden identificar casos de sepsis que el qSOFA solo podría pasar por alto, lo que lleva a una detección más precisa.

¿Qué son Q-CRT y lactato y por qué son importantes en sepsis?

Q-CRT es una medición objetiva del tiempo que tarda la sangre en regresar a los capilares después de la compresión, reflejando la perfusión periférica. El lactato es un producto metabólico que se eleva en condiciones de hipoperfusión o disfunción celular, comunes en la sepsis grave y el shock séptico. Ambos son indicadores de la adecuación de la circulación y el metabolismo tisular, y sus alteraciones sugieren la presencia y gravedad de la disfunción orgánica en la sepsis.

¿Las puntuaciones NEWS y MEWS son mejores que qSOFA?

Según el estudio, NEWS y MEWS mostraron una mayor capacidad predictiva (AUC) que el qSOFA solo. Sin embargo, sus sensibilidades individuales fueron menores que las combinaciones de qSOFA con Q-CRT o lactato. NEWS y MEWS son herramientas de alerta temprana más generales, mientras que el estudio sugiere que combinaciones específicas con qSOFA y marcadores como Q-CRT o lactato podrían ser superiores para el cribado de sepsis con disfunción orgánica.

¿Se deben usar estas combinaciones en la práctica clínica ahora mismo?

Los resultados de este estudio retrospectivo son muy prometedores y sugieren un gran potencial para estas combinaciones. Sin embargo, como el propio estudio indica, se necesitan más investigaciones prospectivas y en poblaciones diversas para validar completamente estos hallazgos antes de su implementación generalizada en los protocolos clínicos. No obstante, resaltan la importancia de considerar múltiples indicadores para el cribado de sepsis.

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