Qsofa: ¿Fiable en Pacientes Quirúrgicos?

La identificación rápida de la sepsis es fundamental para su manejo exitoso. Las guías actuales, como la Surviving Sepsis Campaign, recomiendan el uso de scores como el SOFA para predicción y estratificación del riesgo en pacientes críticos. Adicionalmente, se ha introducido el score qSOFA para la identificación de pacientes sépticos fuera de la UCI. Sin embargo, la evaluación de estos scores en contextos específicos, como el de pacientes quirúrgicos en unidades de cuidados intermedios (IMCU), presenta desafíos particulares que un reciente estudio ha explorado en detalle.

https://www.youtube.com/watch?v=0gcJCfcAhR29_xXO

Según las recomendaciones actuales, el score SOFA debe usarse como herramienta predictiva para la detección de sepsis y para la estratificación del riesgo en pacientes críticos. El score qSOFA, por su parte, se ha introducido para identificar pacientes sépticos fuera de la UCI. A pesar de su uso extendido, la evaluación de ambos scores en el contexto de pacientes quirúrgicos en IMCU era limitada hasta ahora. Un estudio reciente se propuso comparar el valor predictivo para presunta sepsis de los scores SOFA y qSOFA, así como los criterios SIRS definidos en 1992, en una gran cohorte de 13.780 pacientes quirúrgicos en IMCU y UCI de un hospital universitario terciario. Este estudio es pionero en evaluar estos scores específicamente en pacientes quirúrgicos IMCU.

El estudio encontró resultados que invitan a la reflexión. Entre los casos con sospecha de infección en pacientes IMCU, ninguna de las herramientas de puntuación analizadas mostró suficiente validez predictiva para infección grave (definida como el uso de antibióticos de amplio espectro). Sin embargo, el score qSOFA sí fue capaz de predecir la mortalidad de manera suficiente en esta población. Interesantemente, a pesar de que la evaluación con los históricos criterios SIRS no cumple las directrices de práctica actuales, fueron más predictivos que el score SOFA dentro de la cohorte de pacientes IMCU para la predicción de infección. Además, tanto en pacientes de UCI como en aquellos que recibieron tratamiento combinado IMCU y UCI, todos los sistemas de puntuación analizados fallaron en proporcionar suficiente validez para la predicción de infección y mortalidad. Solo en pacientes que recibieron tratamiento combinado IMCU y UCI, el score SOFA fue capaz de predecir adecuadamente la mortalidad.

Estos resultados pueden parecer sorprendentes a primera vista, pero en comparación con hallazgos previos, el rendimiento del score qSOFA y los criterios SIRS se mantienen en línea con algunas investigaciones. El score qSOFA fue desarrollado y validado inicialmente por Seymour et al., quienes analizaron una gran cantidad de encuentros de pacientes con sospecha de infección, incluyendo cohortes de UCI y no UCI. Aunque su validación original se centró en la predicción de mortalidad, el Sepsis-3 indica que, debido a su valor predictivo para la mortalidad, ambos scores (SOFA y qSOFA) pueden usarse para la estratificación del riesgo de sepsis (tanto en UCI como fuera de ella), aunque se subraya que los datos subyacentes provienen de estudios retrospectivos y requieren validación adicional, idealmente con datos prospectivos.

Otros estudios también han explorado el valor predictivo del qSOFA y el SOFA. Una revisión de la literatura y análisis de datos retrospectivos de Lo et al. demostró un valor predictivo para la mortalidad intrahospitalaria del score qSOFA que se alinea con los hallazgos en pacientes quirúrgicos de UCI e IMCU de este estudio. Asimismo, un metaanálisis que comparó el score qSOFA y los criterios SIRS para predecir la mortalidad del paciente reveló solo un rendimiento ligeramente mejor del score qSOFA, lo que apoya los resultados encontrados. Sin embargo, algunos estudios han mostrado un alto poder para la predicción de mortalidad, como los de Kovach et al. y Zhang et al., con valores predictivos superiores. Es crucial destacar que las metodologías difieren; por ejemplo, el estudio de Kovach ajustó por factores de riesgo basales para la muerte, lo que aumentó la calidad predictiva, mientras que el de Zhang se centró solo en pacientes de cirugía cardíaca, cuya fuente de inflamación postoperatoria difiere significativamente (bypass cardiopulmonar) de la cirugía no cardíaca (trauma quirúrgico local). Estas diferencias en las poblaciones y metodologías pueden explicar las variaciones en el rendimiento de los scores.

Aunque los scores qSOFA y SOFA son herramientas ampliamente aceptadas para la identificación de pacientes sépticos, fallaron en predecir la infección sospechada en cada grupo individual de pacientes en el estudio. Estos hallazgos son consistentes con otras investigaciones, como la de Krebs et al., que evaluó qSOFA, SOFA y SIRS en pacientes quirúrgicos de trauma en UCI, concluyendo que ninguno de los scores predijo el desarrollo de nuevas infecciones. Incluso en entornos fuera de la UCI, como en urgencias, se ha descrito el fallo del score qSOFA (y los criterios SIRS) en predecir la infección en algunas cohortes.

Las razones detrás de estos resultados aparentemente contradictorios pueden ser múltiples. Una explicación parcial, como se discutió, es la elección de la población de estudio. El estudio se centró exclusivamente en pacientes postquirúrgicos, a diferencia de estudios que incluyen una mezcla de pacientes médicos y quirúrgicos. La validez predictiva variable entre estudios también podría ser causada por diferencias en los diseños de estudio y, fundamentalmente, por la definición de "infección sospechada". Mientras que Seymour et al. la definieron como la combinación de antibióticos y cultivos de fluidos corporales, el estudio utilizó la administración de antibióticos de amplio espectro como subrogado. Es importante notar que el comportamiento de prescripción de antibióticos varía entre médicos, influenciado por su experiencia, cualificación y especialidad. Los pacientes quirúrgicos son particularmente desafiantes a la hora de identificar complicaciones infecciosas, y las consecuencias de la sepsis son más devastadoras en estos pacientes, lo que potencialmente lleva a una aplicación más liberal de antibióticos de amplio espectro. Esto podría explicar la baja especificidad de los scores analizados para detectar una presunta sepsis.

Aún dentro del análisis aislado de estudios que solo investigaron pacientes quirúrgicos, el rendimiento predictivo varía considerablemente. Mientras que Falcao et al. y Basile-Filho et al. mostraron una validez predictiva suficiente del score SOFA para la mortalidad en pacientes quirúrgicos de UCI, Mungan et al. mostraron una validez predictiva menor. Es crucial destacar que, a diferencia del estudio aquí analizado, estas investigaciones incluyeron todo tipo de pacientes quirúrgicos, independientemente de su riesgo de infección o sospecha de la misma. El estudio actual se centró solo en pacientes postquirúrgicos con sospecha de infección.

Esta distinción es de alta relevancia porque la mayoría de los pacientes postquirúrgicos después de cirugía mayor muestran regularmente signos clínicos de inflamación sistémica, como taquicardia, fiebre y taquipnea. Estos signos a menudo representan inflamación postoperatoria inducida por la cirugía en lugar de una infección real. Por esta razón, no solo es desafiante discriminar entre la inflamación sistémica estéril postquirúrgica y la infección, sino que los scores predictivos de UCI también pueden distorsionarse, llevando a resultados falsos positivos. Esto podría explicar la alta sensibilidad pero baja especificidad del score qSOFA y los criterios SIRS en pacientes quirúrgicos, ya que ambos sistemas incluyen solo criterios clínicos de fácil evaluación. Dado que estos criterios a menudo se cumplen durante la fase postquirúrgica debido a la inflamación estéril, la probabilidad de que sean verdaderamente positivos (sensibilidad) es alta. Por otro lado, esto lleva a una baja tasa de casos verdaderamente negativos (especificidad). Dado que el score SOFA consiste en variables de cuidados intensivos mucho más detalladas que el qSOFA y los SIRS, su especificidad es mayor, pero la sensibilidad sigue siendo baja en este contexto desafiante. Estos argumentos están en línea con los hallazgos de otros estudios que demostraron que los criterios SIRS, el score SOFA y el score qSOFA no pudieron predecir la sepsis en el servicio de urgencias o en la UCI quirúrgica.

Estas limitaciones de los scores de UCI son de gran interés para su uso en IMCUs quirúrgicas, dada la creciente demanda de capacidad de IMCU. La IMCU sirve como un puente hacia la sala normal, atendiendo a pacientes quirúrgicos con riesgo moderado a alto de desarrollar complicaciones postquirúrgicas. Análogamente a los pacientes de UCI, la identificación rápida de complicaciones infecciosas se ve alterada por los signos de inflamación sistémica inducidos por la cirugía, lo que subraya la necesidad de scores específicos para IMCU. A falta de estudios centrados específicamente en IMCUs quirúrgicas, se pueden analizar otras unidades de alta dependencia (HDUs) para interpretar los resultados. Un estudio en HDUs mostró que el score SOFA tuvo una buena capacidad discriminatoria para la mortalidad, aunque no incluyó pacientes postquirúrgicos y no usó puntos de corte para el SOFA. En el estudio aquí discutido, la predicción de mortalidad fue suficiente utilizando el score qSOFA en pacientes IMCU. Basado en los hallazgos de este estudio, el uso del score qSOFA como predictor de mortalidad puede ser apoyado en pacientes quirúrgicos IMCU, mientras que su poder predictivo para la detección de infección sospechada es dudoso, probablemente debido a la inflamación sistémica inducida por la cirugía.

Sin embargo, debido al diseño retrospectivo del estudio, se necesitan estudios prospectivos adicionales que incluyan un alto número de pacientes quirúrgicos IMCU para validar estos hallazgos. La creación de un subgrupo de pacientes más críticamente enfermos (reflejado por una puntuación APACHE II aumentada) dentro del estudio no mejoró la calidad predictiva de los scores para la infección sospechada, lo que sugiere que la gravedad de la enfermedad por sí sola no resuelve las limitaciones de estos scores en este contexto. Aunque el score SOFA sí mostró una predicción adecuada para la mortalidad en este subgrupo más crítico, esto podría indicar una mejor calidad en pacientes de mayor gravedad, o simplemente ser un reflejo de la cohorte específica.

El estudio presenta varias limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo. Primero, no puede establecer conclusiones causales. Segundo, no se realizó un cálculo del tamaño muestral. Tercero, la administración de antibióticos de amplio espectro se utilizó como subrogado para el diagnóstico de infección sospechada. Dado que los síntomas clínicos y los parámetros inflamatorios están fisiológicamente alterados por la cirugía, y los cultivos de fluidos a menudo resultan negativos (por el tratamiento antibiótico perioperatorio, por ejemplo), esta definición es problemática. Además, incluso cuando la sepsis es evaluada por intensivistas, el diagnóstico sigue siendo subjetivo. Es fundamental recordar que la administración de antibiótico de amplio espectro es solo un subrogado de la presencia real de sepsis. Cuarto, se utilizó la escala RAAS como parámetro subrogado para un GCS < 15 en ausencia del GCS, lo cual es problemático ya que el score qSOFA fue desarrollado y validado utilizando el GCS.

En conclusión, la evaluación de los scores qSOFA y SOFA en pacientes quirúrgicos en IMCU y UCI revela un rendimiento variable y a menudo insuficiente para la predicción de infección sospechada. Si bien el qSOFA mostró valor para predecir la mortalidad en pacientes IMCU en este estudio, la distinción entre la inflamación postoperatoria estéril y la infección real sigue siendo un desafío significativo que limita la especificidad de estos scores, especialmente el qSOFA y SIRS. Se requieren urgentemente más investigaciones prospectivas y específicas para desarrollar o validar herramientas de evaluación más precisas para esta población vulnerable.

Preguntas Frecuentes sobre qSOFA y Pacientes Quirúrgicos

¿Qué es el score qSOFA y para qué se utiliza?
El score qSOFA (quick SOFA) es una herramienta de evaluación rápida diseñada para ayudar a identificar a los pacientes con sospecha de infección que tienen un mayor riesgo de un resultado deficiente, típicamente utilizado fuera de la UCI. Se desarrolló como una simplificación del score SOFA completo.

¿Por qué los scores como qSOFA y SOFA pueden no ser tan efectivos en pacientes quirúrgicos?
La cirugía por sí misma induce una respuesta inflamación postoperatoria sistémica que puede imitar los signos clínicos utilizados en los scores qSOFA y SIRS (como taquicardia o taquipnea). Esto dificulta distinguir si los signos son por la cirugía o por una infección real, llevando a posibles falsos positivos para la predicción de infección.

Según el estudio mencionado, ¿el score qSOFA es útil para algo en pacientes quirúrgicos IMCU?
Sí, según los hallazgos de este estudio particular, el score qSOFA demostró ser un predictor suficiente de mortalidad en pacientes quirúrgicos en la unidad de cuidados intermedios (IMCU), aunque no fue fiable para predecir la infección.

¿Los criterios SIRS de 1992 siguen siendo relevantes?
Aunque no son la recomendación principal actual para identificar la sepsis, el estudio encontró que en pacientes quirúrgicos IMCU, los criterios SIRS fueron a veces más predictivos para la infección sospechada que el score SOFA, lo que sugiere que aún pueden tener alguna utilidad en contextos específicos, a pesar de sus limitaciones conocidas.

¿Por qué el uso de antibióticos de amplio espectro se considera un subrogado problemático para la infección en este contexto?
El comportamiento de prescripción de antibióticos varía entre médicos, especialmente en pacientes quirúrgicos donde el miedo a un mal resultado puede llevar a un uso más liberal. Además, la terapia antibiótica perioperatoria puede resultar en cultivos negativos incluso si hay una infección. Esto significa que el uso de antibióticos no siempre confirma una infección real, lo que afecta la validez de la definición de "infección sospechada" basada únicamente en su administración.

¿Qué se necesita para mejorar la identificación de sepsis en pacientes quirúrgicos?
El estudio sugiere la necesidad de investigaciones prospectivas con un número elevado de pacientes quirúrgicos IMCU. También implica que podrían ser necesarios scores de evaluación específicos que tengan en cuenta las particularidades de la respuesta inflamatoria postquirúrgica para distinguir mejor entre la inflamación estéril y la infección.

Si quieres conocer otros artículos parecidos a Qsofa: ¿Fiable en Pacientes Quirúrgicos? puedes visitar la categoría Sofas.