26/10/2024
La sepsis es una respuesta desregulada del organismo a una infección que puede poner en peligro la vida, llevando a disfunción orgánica. Dada su gravedad y la necesidad de una identificación y tratamiento tempranos, las definiciones de sepsis han evolucionado a lo largo del tiempo en un esfuerzo por mejorar su reconocimiento y manejo clínico.
Históricamente, la sepsis se definía en gran medida por la presencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) en el contexto de una infección. Los criterios SIRS, establecidos en 1991 (Sepsis-1) y expandidos en 2001 (Sepsis-2), incluían parámetros como taquicardia, taquipnea, alteraciones de la temperatura corporal y del recuento de glóbulos blancos. Se consideraba sepsis si un paciente con infección o sospecha de infección cumplía dos o más criterios SIRS. La sepsis grave se definía por la presencia de disfunción orgánica, y el shock séptico por hipotensión persistente a pesar de la reanimación con fluidos.
Sin embargo, con el tiempo se reconocieron las limitaciones de estas definiciones. Los criterios SIRS, aunque presentes en muchos pacientes con infección, también lo están en numerosas condiciones no infecciosas o en pacientes hospitalizados sin resultados adversos significativos. Además, algunos pacientes con infección grave y disfunción orgánica que desarrollaban malos resultados no cumplían los criterios SIRS, lo que llevaba a una clasificación inexacta.
Sepsis-3: Un Cambio de Paradigma
Ante estas limitaciones, un grupo de trabajo convocado por sociedades nacionales e internacionales propuso en 2016 una nueva definición de sepsis, conocida como Sepsis-3. Esta nueva definición se centra en la sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. La definición de Sepsis-3 abandonó el uso de los criterios SIRS como base para identificar la sepsis y eliminó el término 'sepsis grave'.
Como parte de esta reevaluación, el grupo de trabajo comparó los criterios SIRS tradicionales con otros métodos para evaluar la disfunción orgánica, como el Logistic Organ Dysfunction System (LODS) y el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Basándose en este análisis, se recomendó el uso de la puntuación SOFA para evaluar la gravedad de la disfunción orgánica en un paciente con potencial sepsis.
El score SOFA evalúa la función de seis sistemas orgánicos: respiratorio, coagulación, hepático, cardiovascular, sistema nervioso central y renal. A cada sistema se le asigna una puntuación de 0 a 4 según la gravedad de la disfunción. La suma de estas puntuaciones da el score SOFA total.
La validez predictiva del score SOFA para la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con sospecha de sepsis en unidades de cuidados críticos demostró ser superior a la de los criterios SIRS. Un score SOFA de ≥2 puntos en un paciente con infección o sospecha de infección se asoció con una mortalidad predicha de ≥10%. Aunque la capacidad predictiva de SOFA y LODS fue similar, SOFA se consideró más fácil de calcular, lo que llevó a su recomendación por el grupo de trabajo de Sepsis-3.
Aquí se presenta una representación del score SOFA según la información proporcionada:
Tabla 1. Score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Sistema Orgánico | Score 0 | Score 1 | Score 2 | Score 3 | Score 4
-----------------|---------|---------|---------|---------|---------
Respiratorio (PO2/FiO2 mmHg) | ≥400 | <400 | <300 | <200 con soporte respiratorio | <100 con soporte respiratorio
Coagulación (Plaquetas x10^3/mm3) | ≥150 | <150 | <100 | <50 | <20
Hígado (Bilirrubina mg/dL) | <1.2 | 1.2–1.9 | 2.0–5.9 | 6.0–11.9 | >12.0
Cardiovascular | MAP ≥70 mmHg | MAP <70 mmHg | Dopamina <5 o dobutamina (cualquier dosis) | Dopamina 5.1–15 o epinefrina ≤0.1 o norepinefrina ≤0.1 | Dopamina >15 o epinefrina >0.1 o norepinefrina >0.1
Sistema Nervioso Central (GCS) | 15 | 13–14 | 10–12 | 6–9 | <6
Renal (Creatinina mg/dL / Diuresis mL/d) | <1.2 | 1.2–1.9 | 2.0–3.4 | 3.5–4.9 (<500 mL/d) | >5.0 (<200 mL/d)
*Nota: MAP = Presión Arterial Media. GCS = Escala de Coma de Glasgow. Dosis de vasopresores en µg/kg/min.
El Surgimiento del qSOFA: Una Herramienta Rápida
A pesar de la superioridad predictiva del score SOFA para la mortalidad, su cálculo puede ser complejo en la práctica clínica diaria, especialmente fuera de las unidades de cuidados intensivos, debido a la necesidad de múltiples parámetros de laboratorio y clínicos que no siempre están disponibles de inmediato. Reconociendo estas limitaciones prácticas, el grupo de trabajo de Sepsis-3 describió un método simplificado denominado “quick SOFA” o qSOFA para facilitar una identificación más rápida de pacientes potencialmente en riesgo de morir por sepsis.
El score qSOFA es una versión modificada y simplificada del score SOFA. Consiste en solo tres componentes, cada uno de los cuales otorga un punto si está presente. Un score qSOFA de ≥2 puntos indica la presencia de disfunción orgánica, sugiriendo un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con sospecha de infección.
Aquí se presentan los criterios del score qSOFA:
Tabla 2. Score qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment)
Criterio | Puntos
---------|--------
Frecuencia respiratoria ≥22/min | 1
Alteración del estado mental | 1
Presión arterial sistólica ≤100 mmHg | 1
Debates y Limitaciones del qSOFA
A pesar de su simplicidad y su potencial utilidad como herramienta de cribado rápido, el score qSOFA ha sido objeto de críticas y debates desde su introducción. La información disponible ha puesto de manifiesto ciertas limitaciones, particularmente en lo que respecta a la detección temprana de la sepsis, una fase crucial donde el tratamiento es más efectivo.
Varios estudios han comparado el rendimiento del qSOFA con los criterios SIRS. Una investigación prospectiva en un centro médico terciario evaluó a casi 9000 pacientes de urgencias con sospecha de infección. Si bien el qSOFA mostró una buena especificidad para la disfunción orgánica (96.1%), su sensibilidad fue notablemente baja (29.7%). Esto significa que, aunque un qSOFA positivo es un fuerte indicador de disfunción orgánica, un qSOFA negativo podría pasar por alto a un número significativo de pacientes con sepsis en etapas tempranas o con disfunción orgánica incipiente.
Otro estudio realizado en Grecia con un gran número de infecciones, tanto dentro como fuera de la UCI, también encontró que el score qSOFA proporcionaba una sensibilidad inadecuada para la evaluación temprana del riesgo. Esta baja sensibilidad es una preocupación importante, ya que el uso exclusivo del qSOFA como herramienta de cribado inicial podría resultar en la no identificación de la sepsis en el momento en que la intervención médica oportuna podría tener el mayor impacto en los resultados del paciente.
El debate sobre la precisión pronóstica para la mortalidad intrahospitalaria entre los criterios SIRS y el score qSOFA también continúa. Un gran análisis retrospectivo de cohortes en UCIs de Australia y Nueva Zelanda encontró que, si bien el score SOFA tenía una superioridad en la predicción de la mortalidad intrahospitalaria, los criterios SIRS mostraron una mayor precisión pronóstica para la mortalidad intrahospitalaria que el score qSOFA. Sin embargo, otro estudio en un servicio de urgencias con pacientes con sospecha de infección encontró que el uso del qSOFA resultó en una mayor precisión pronóstica para la mortalidad intrahospitalaria que los criterios SIRS o la definición de sepsis grave (Sepsis-2).
Esta aparente contradicción en los hallazgos subraya que la elección de la herramienta óptima para la evaluación inicial y el pronóstico en la práctica clínica aún no está completamente resuelta y requiere más investigación.
En resumen, aunque el score qSOFA fue diseñado para ser una herramienta rápida y sencilla para identificar a pacientes de alto riesgo con sospecha de infección, sus limitaciones en cuanto a la sensibilidad para la detección temprana de la sepsis y el debate sobre su precisión pronóstica en comparación con otras herramientas como SIRS o SOFA, significan que su uso debe considerarse cuidadosamente. No es una herramienta que se haya abandonado universalmente, pero sus deficiencias, particularmente en el cribado temprano, son reconocidas y limitan su aplicación en ciertos contextos o como única herramienta de evaluación.
Implicaciones de Sepsis-3 y el Futuro
El efecto general de las recomendaciones del grupo de trabajo de Sepsis-3 es la eliminación del concepto de sepsis sin disfunción orgánica, la redefinición de los criterios clínicos para identificar casos genuinos de sepsis y la redefinición del shock séptico. Se espera que esto mejore la precisión de la epidemiología de la sepsis y la codificación hospitalaria, y potencialmente mejore los resultados.
La introducción de la definición Sepsis-3 es relativamente nueva en la literatura de cuidados críticos. Dada la facilidad de cálculo del qSOFA y la alta especificidad de los scores SOFA/qSOFA, es probable que sean adoptados como definiciones de consenso para futuras investigaciones clínicas. Sin embargo, como se ha señalado, una limitación importante de la nueva definición es la baja sensibilidad del sistema de puntuación qSOFA, lo que probablemente excluye su uso como herramienta de cribado única para la sepsis en etapa temprana, la fase en la que el tratamiento es más efectivo. Aunque el score SOFA tiene la mayor precisión pronóstica para la mortalidad intrahospitalaria, aún no está claro cuál, si los criterios SIRS o el score qSOFA, tiene mayor precisión pronóstica para la mortalidad en diferentes escenarios clínicos, lo que requiere más investigación.
Además, muchas instalaciones de atención médica actualmente utilizan la definición de sepsis anterior como parte de los protocolos de urgencias y UCI. La implementación de las nuevas recomendaciones requerirá inversión para facilitar la modificación de protocolos y la re-capacitación del personal sanitario. Esto implica que la adopción completa y uniforme de Sepsis-3, incluyendo el uso de SOFA y qSOFA, es un proceso gradual que enfrenta desafíos prácticos.
Preguntas Frecuentes sobre qSOFA y Sepsis
¿Qué es la definición Sepsis-3? La definición Sepsis-3 (2016) define la sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.
¿Qué es el score SOFA? El score SOFA es una herramienta para evaluar la gravedad de la disfunción orgánica en seis sistemas corporales en pacientes críticos o con sospecha de infección.
¿Qué es el score qSOFA y para qué sirve? El qSOFA es una versión simplificada del SOFA, con tres criterios (frecuencia respiratoria, estado mental, presión arterial sistólica), diseñada para una identificación rápida en pacientes con sospecha de infección que tienen un mayor riesgo de malos resultados.
¿Por qué no se utiliza el qSOFA como única herramienta de cribado? Aunque es rápido y sencillo, el qSOFA tiene baja sensibilidad para detectar la sepsis en sus etapas más tempranas, lo que podría llevar a pasar por alto casos donde el tratamiento precoz es crucial.
¿Es el qSOFA mejor predictor de mortalidad que SIRS? La evidencia actual es contradictoria. Algunos estudios sugieren que SIRS puede tener mejor precisión pronóstica para la mortalidad que qSOFA en ciertos contextos, mientras que otros favorecen al qSOFA. SOFA generalmente muestra mejor precisión predictiva que ambos.
¿La definición Sepsis-3 ha reemplazado completamente a las anteriores? En teoría sí, pero la implementación en la práctica clínica es gradual y muchas instituciones aún utilizan protocolos basados en definiciones anteriores (Sepsis-2) debido a desafíos logísticos y de capacitación.
En conclusión, el score qSOFA representa un esfuerzo por simplificar la identificación del riesgo en pacientes con sospecha de sepsis según la definición Sepsis-3. Si bien es una herramienta útil por su rapidez y sencillez, sus limitaciones, especialmente en cuanto a la sensibilidad para la detección temprana, son bien reconocidas y objeto de investigación continua. La comunidad médica sigue evaluando la mejor manera de integrar el qSOFA, SOFA y otros criterios para optimizar el manejo de la sepsis, una condición donde la detección precoz es fundamental.
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